לקידום רווחתן של נשים החוות כאבים בפות ובנרתיק

רופאות ורופאים בקהילה:
השלכות ושליחות

להציל חיים - גרסת הוולוודיניה

רופאות ורופאי נשים ומשפחה בקהילה הינם הקו הראשון הפוגש בנשים המגיעות עם תלונה על כאבים בפות ובנרתיק בזמן קיום יחסי מין או בכלל. שכיחות הכאבים הכרוניים בפות ובנרתיק מוערכת על פי הספרות בין- 10%-28. אישה תעבור בממוצע 2 עד 5 רופאות ורופאים עד שתגיע לאבחנה, וישנן נשים שלא תגענה לאבחנה כלל. 

מסמך זה נכתב אליכן ואליכם, רופאות ורופאים בקהילה, על מנת להציף את צרכי הנשים המתמודדות עם כאבים בפות ובנרתיק, להעלות את המודעות לנושא ולייצר שיתוף פעולה בין נשות ואנשי המקצוע לבין המטופלות, בכדי לשפר את איכות חייהן, ואת איכות הטיפול בהן. מטרתו של מסמך זה היא לייצר שיח משותף ומרחב פעולה הדדי והוא אינו מנסה לקרוא תיגר על הסמכות הרפואית.

וולוודיניה (מיוונית: וולווה=פות, דיניה=כאב) היא תסמונת כאב כרוני באזור הפות, המאופיינת בתחושות כאב מסוגים שונים (כגון בעירה, דקירה, גירוי, צריבה) מבלי שזוהה ממצא פתולוגי שיסביר זאת. הכאב יכול להיות מוגבל לאזור מסוים בפות (localized) או בכל הפות (generalized), והוא יכול להיות ספונטני (spontaneous) או לאחר גירוי שיעורר אותו, כגון: מגע, לחץ או כל גירוי אחר (provoked). 

התמודדות עם כאב מסוג זה לרוב גורמת למצוקה אישית גדולה, פיזית ונפשית. עצם הפנייה לטיפול דורשת מהאישה תעצומות נפש גדולות. לפיכך, קשיבות גבוהה של הרופאה או הרופא המטפל, הכרה בכאב ובחינה יסודית שלו, הינם הכרחיים ליצירת ביטחון ואמון בטיפול. 

תחום הוולוודיניה, בדומה להפרעות כאב אחרות, עדיין לא מובן באופן מלא ועל כן הספרות הרפואית מתחדשת באופן תדיר. חשוב לנו שהאבחון והטיפול יעשו בהתאם לספרות העדכנית הקיימת. חשוב לנו לומר לרופאות ורופאים בקהילה שנשים הפונות למרפאה מצפות לקבל הכרה בכאב שלהן. הן מצפות לקבל מענה לכאב שלהן. 

נשים המתמודדות עם כאבים בפות ובנרתיק מאוד יעריכו רופאה או רופא המכירים את התסמונת, שיעשו אבחון כוללני ויהיו חלק מרשת טיפולית תומכת. במידת הצורך ובהתאם לשיקול הדעת, ניתן להתייעץ או להפנות לגינקולוגיות בעלות התמחות בתחום להשלמת האבחון והטיפול.

כדי ללמוד עוד מה נשים מחפשות אצל רופאת נשים לחצי כאן

מפגש רפואי עם מטופלת המתמודדת
עם כאבים בפות ובנרתיק

אנמנזה רפואית

אישה הסובלת מכאבים בפות ובנרתיק לרוב מגיעה אליך לאחר שסבלה מכך במשך תקופה ארוכה וחששה לספר על כך, או שאולי כבר התייאשה. ייתכן שהיא כבר ראתה מספר אנשי ונשות מקצוע בתחום, ואף ייתכן שעברה כמה נסיונות טיפול שונות ללא הצלחה. לעיתים, ההתמודדות עם הכאב נשמרת בסוד ומלווה בתחושות של בושה ואשמה, כמו גם פחד ורתיעה בכל מה שקשור לטיפול בנושא. נשים שלא קיבלו מענה מתאים והכרה בכאבן לעיתים "מתייאשות" עוד בדרך לאבחנה, ואיכות חייהן ממשיכה להיפגע. 

נשים זקוקות בראש ובראשונה ליחסי רופא/ה – מטופלת המבוססים על כבוד ואמון. הבקשה היא ליחס רגיש, להקשבה לתיאור התמונה המלאה ולהתייחסות לתלונה. 

להלן מספר פרקטיקות שיכולות לסייע: 

  • הבטחת סודיות ופרטיות, תקשורת אמפטית, מתן זמן למטופלת לספר את סיפורה במלואו ותמיכה ברגשות שעולים.
  • אנו מודעות למגבלות הזמן בשירותי הבריאות. יחד עם זאת, תמיכה במטופלת על ידי הכרה בכאבה ויידועה על שכיחות הבעיה ועל האפשרויות הקיימות כיום לשיפור איכות חייה, יהיו בעלות ערך רב במפגש הראשוני. יש רופאות ורופאים שיבחרו לתאם פגישת המשך להשלמת ההערכה המקיפה כנדרש.
  • במהלך הפגישה - ישנה חשיבות בהבנת הבעיה העיקרית כפי שמשתקפת בעיניה של המטופלת, וכן בתיאום והגדרת הציפיות שלה מן הטיפול הרפואי. הבנה זו תסייע במיקוד הטיפול ומטרותיו. כך לדוגמה, אישה המדווחת על תחושת שריפה כללית בפות, כאבים בקיום יחסים וחשק מיני נמוך, יתכן ומעוניינת בהתמקדות בטיפול מיני זוגי, במקביל להמשך הבירור ותכנון הטיפול הממוקד בכאב. במקרה זה, ניתן להפנותה לאחת המרפאות הרב תחומיות העוסקות בתחום.
  • הפחתת המתח, חוסר הבטחון וחוסר השליטה בבדיקה הפיזית, על ידי הסבר ושיח מקדימים על מהלך הבדיקה, ומתן האפשרות למעורבות פעילה של המטופלת בבדיקה (יורחב בהמשך).

אפיון הכאב והיסטוריה רפואית

היסטוריית הכאב ואפיונו
אפיון סוג הכאב (שורף, חד, דוקר) חיוני לאבחון וולוודיניה, ובפרט מיקום, עוצמה ומשך הכאב, בדגש על משך הזמן הכולל בו היא סובלת מן הכאב וכן המשכה ותזמונה של כל אפיזודת כאב.

שאלות חשובות שניתן לשאול:

  • כמה זמן הינך סובלת מכאבים?
  • האם תמיד סבלת מכאבים או שהם הופיעו לאחר תקופה של אי כאב (ראשוני לעומת משני)?
  • אילו מצבים או תסמינים אחרים ליוו את הופעת הכאב (למשל, זיהום קנדידה, התחלת תרופה/ גלולה חדשה)?
  • האם יש דברים שמעוררים או מקלים על הכאב?
  • מה מידת ההשפעה של הכאב על התפקוד בחיי היומיום?
  • באיזה סיטואציות מתעורר כאב? (האם עם טמפון ו/או אצבע ו/או פין?) האם כואב בלי קשר למגע במקום עצמו?

היסטוריה רפואית
נשים הסובלות מוולוודיניה סובלות משיעור גבוה של תחלואה כפולה. מטופלות רבות עם וולוודיניה סובלות ממצבן במשך חודשים/שנים ויש לקחת בחשבון את הטיפולים הקודמים ואת השפעות הטיפולים שנוסו, כולל שיטות אלטרנטיביות ומשלימות לטיפול בכאב, כגון דיקור סיני או צמחי מרפא, אותן עשויות להשאיר מחוץ להיסטוריה.

לאור זאת, מומלץ לתת תשומת לב לפרטים, כגון:

  • סדירות מחזור הווסת החודשי וכאבים בזמן הווסת 
  • היסטוריה של פיברומיאלגיה, בעיות במערכת הלעיסה (TMJ), אנדומטריוזיס, מעי רגיש וכאבים מתמשכים אחרים
  • אתגרים בבריאות הנפש (חרדה, דיכאון)
  • שימוש בתרופות (אמצעי מניעה הורמונליים, טיפול מקומי במשחות)
  • תסמינים במערכות סמוכות אנטומית (תפקוד המעי ושלפוחית השתן)
  • היסטוריית זיהומים (דלקות תכופות בדרכי השתן, קנדידה חוזרת)
  • היסטוריה של השלד והשרירים (ניתוחים או פציעות קודמות המשפיעים על האגן, הירך או על הסקרום והאזור)
  • פעילות גופנית ורמת פעילות כללית (למשל, חוסר יכולת לרכוב על אופניים בגלל הכאב)
  • האם קיימת בעיית ויסות חושי
  • היסטוריית טיפולים קודמים – כולל טיפולי רפואה אלטרנטיבית
  • מערכת תמיכה חברתית


היסטוריה מינית
היסטוריה מינית יכולה לסייע בהבנת מורכבות הבעיה ולייצר תחושת ביטחון אצל המטופלת. הבנת מערכת היחסים של המטופלת ורמת האינטימיות שלה, יכולה לספק תובנה כיצד היא מתמודדת ומה רמות התמיכה שיש לה (זוגיות, משפחה). 

מטופלות שעברו היסטוריה של פגיעה מינית או חוויות מיניות שליליות (מכל סוג שהן), עשויות להזדקק לזמן נוסף לדיון בהיסטוריה זו וככל הנראה יצטרכו ביקור מעקב נוסף או הפניה להמשך הטיפול אצל מומחית או מומחה לתחום. 

נשים רבות המתמודדות עם וולוודיניה יכולות לחוש מצוקה סביב סוגיות של מיניות. חלקן תתמודדנה עם סוגיות פסיכולוגיות נלוות כגון חרדה, דיכאון, פחד ו/או קטסטרופיזציה של כאב וטיפול בסוגיות אלו יכול לעזור בתהליך הריפוי (למשל טיפול מיני זוגי או פרטני).

למידע נוסף והתעמקות בנושא ניתן להיכנס למקורות המצויינים בסוף הדף.

בדיקה גופנית מכוונת לוולוודיניה

בדיקה גופנית ובדיקה ממוקדת של האגן היא קריטית לאבחון של וולוודיניה. מטופלות עשויות לסבול מחרדה גבוהה סביב מגע בפות ובנרתיק עקב היסטוריה של כאבים בקיום יחסים שכללו כניסה לנרתיק או עקב בדיקות גינקולוגיות כואבות שחוו בעברן. מעורבות פעילה של המטופלת בבדיקה עשויה להפחית מתח ואת תחושת חוסר הביטחון וחוסר השליטה על המצב. הסבר למטופלת לגבי האנטומיה שלה, הסבר על כל שלב בבדיקה למטופלת (לפני ותוך כדי הבדיקה), עידוד המטופלת לצפות במהלך הבדיקה בעזרת מראה ומתן זמן לשאלות והחלפת מידע, הם בסיס לבדיקה מקצועית ומהימנה.

בדיקה של הפות
הבדיקה הראשונה תכלול הסתכלות על עור הפות, מבוא הנרתיק (הוסטיבול) ורירית הנרתיק במטרה לשלול נוכחות של אטרופיה, היפו-פגמנטציה, סדקים, הצטלקויות, כיבים, הדבקויות סביב הדגדגן או שינויים אנטומים אחרים.

אם ימצאו ממצאים חריגים שיצדיקו זאת, ניתן לשקול ביופסיה לשלילת מחלות כגון : lichen sclerosus, lichen planus, low-grade or high-grade squamous intraepithelial lesions ועוד.

*אריתמה (Erythema) של הפות או מבוא הנרתיק עשויה להופיע בוולוודיניה אך אינה חלק מקריטריוני האבחון. 

בדיקה סנסורית: Cotton Swab Test
זוהי הבדיקה של הפות ומבוא הנרתיק באמצעות נגיעות עדינות ע"י מטוש כותנה. הבדיקה מתחילה באזורים פחות סבירים לכאב, כגון הירכיים או השפתיים החיצוניות, המאפשרות למטופלת להסתגל לבדיקה. לאחר מכן נבדקים אזורים שונים של הפות ומבוא הנרתיק, תוך כדי שהאישה מתבקשת לשתף בתחושת הכאב ועוצמתו, במידה ויש. כאב בתחילת אזור השפתיים החיצוניות, כיפת הדגדגן והחיץ (perineum), מרמז על תהליך כללי יותר, כגון זיהום, מחלות עור או גורמים אחרים. בהמשך, יש לבדוק את מבוא הנרתיק עצמו (vestibule), מדיאלית ל- Hart’s line (איור 1), בצורה סיסטמתית, ב5-6 נקודות שונות. 

המטופלות מתבקשות לדווח על עוצמת הכאב באמצעות סולם מספרי (Numeric rating scale – NRS) מ- 0 עד 10. במידה ונמצא כאב במגע עדין של מבוא הנרתיק בלבד, מדובר בוסטיבולודיניה.

בדיקה סנסורית

diagnosis


בדיקת ספקולום
לאחר מכן, ובמידת הצורך בלבד, ניתן להעריך את הנרתיק באמצעות הספקולום. מומחיות רבות ישתמשו בספקולום קטן, הנועד במקור לבדוק נערות, למזעור המגע עם מבוא הנרתיק. בכדי להפחית את הכאב, ניתן לבצע את בדיקת הספקולום לאחר מריחת ג'ל לידוקאין (מאלחש) על מבוא הנרתיק. לאחר הכנסתו, יש לבדוק בזהירות את רירית הנרתיק במטרה לשלול אטרופיה, אריתמה, כיבים, שינויים ניוונים, הפרשות חריגות, שינויים מבניים והצטלקות. 

נשים הסובלות מוולוודיניה בליווי כיווץ יתר של שרירי רצפת האגן עלולות לכווץ את השרירים עוד יותר במהלך הבדיקה. לעיתים, המחשבה על הבדיקה או ההסתכלות על הספקולום מספיקות בכדי לגרום לכיווץ לא רצוני של שרירי רצפת האגן.

על כן ניתן לשקול להציע לאישה מספר אפשרויות:

להכניס בעצמה את הספקולום – הדבר נותן למטופלת שליטה על המתרחש, מה שיוריד את תחושת המתח ויפחית את עוצמת התגובה של השרירים.

חשיפה הדרגתית – להתחיל את הבדיקה הגינקולוגית עם חשיפה הדרגתית לספקולום, כך שיונח בהתחלה על אזור מרוחק מהנרתיק (הירך לדוגמה) ויתקרב לנרתיק בהדרגה. החשיפה ההדרגתית עשויה להפחית את תגובת הכיווץ הלא רצוני של השרירים ויאפשר בדיקה עם ספקולום.

לבקש מהאישה ללחוץ "כמו ליציאה" (פעולה ע"ש וולסלווה) או להשתעל שיעולים קטנים. שתי הפעולות האלו גורמות למתיחה של דפנות הנרתיק ופעירה של פתח הנרתיק.

בדיקה ידנית
ניתן לבצע בדיקה ידנית של שרירי רצפת האגן, משולש שלפוחית השתן (טריגון), השופכה ועצב הפודנדלי באמצעות הכנסת אצבע אחת לנרתיק, תוך תשומת לב להימנעות ממגע במבוא הנרתיק בכדי למזער את אי הנוחות. מרבית המטופלות הסובלות מוולוודיניה הן בעלות טונוס גבוה בשרירי רצפת האגן ושליטת שרירים לקויה, ולכן התייחסות לנקודה זו קריטית. במקרה של טונוס מוגבר או שליטה לקויה, הטיפול המומלץ כולל לרוב טיפול בפיזיותרפיה לרצפת אגן. ניתן לבצע בדיקה בי-מנואלית כדי להעריך את הרחם והטפולות אם קיים חשש למחלות כמו מחלות דלקתיות באגן או אנדומטריוזיס. 

בדיקות מעבדה
על מנת לאבחן גורמים זיהומיים (כגון קנדידיאזיס, טריכומוניאזיס ו- Bacterial Vaginosis) או מצבים דלקתיים (כגון Desquamative Inflamatory Vaginitis) ניתן לבצע בדיקת הפרשה תחת מיקרוסקופ, בדיקת pH ו"מבחן אמין" (עם KOH).

מומלץ לבצע תרבית מההפרשה לצורך אבחון ואיפיון פטרת, ולא להסתפק במראית עין בלבד.

רמת ה-pH התקין בנרתיק הוא 3.5 עד 4.5. חומציות הגבוהה מ-4.7, מרמזת על BV, טריכומוניאזיס או מצב דלקתי. גם במצבים של היפואסטרוגניזם נמצא pH גבוה. לרוב, בנשים המתמודדות עם וולוודיניה ה-pH יהיה תקין.

אם יש חשד לוולוודיניה באישה המאובחנת בפטרת או BV, על האישה לחזור לביקורת כעבור 6-8 להערכה מחודשת.

אבחנה מבדלת

להלן טבלה המסבירה את האופן בו יש לאבחן אבחנה מבדלת לוולוודיניה:

אבחנה מבדלת

(Bornstein J, Goldstein AT ET AL, 2016)

טבלת הבדלים בין Generalized Vulvodynia – GV לבין Provoked Vestibulodynia – PVD.

אבחנה מבדלת 2

Stenson, A. L. (2017). Vulvodynia: diagnosis and management. Obstetrics and Gynecology Clinics44(3), 493-508.

טיפול בוולוודיניה

ניהול אופטימלי של וולוודיניה משתנה לפי המאפיינים ותתי הסוגים, אך באופן כללי נדרשת הערכה בגישה כוללנית, שתאפשר לקבוע האם יש צורך בטיפול רב תחומי. לעיתים יש צורך, בנוסף לטיפול הרפואי, בליווי פיזיותרפיה רצפת האגן ו/ או טיפול פסיכולוגי: מיני, פרטני או זוגי. שיפור באיכות החיים יכול להיות תהליך איטי. מציאת הטיפול הנכון עשויה לכלול בדיקה של מספר טיפולים שונים ושילוב ביניהם. חלק מהטיפולים יעילים חלקית, ונתונים על יעילותם של חלק מהטיפולים מוגבלים. לכן החלטות הטיפול הנפוצות מונחות על ידי חוות דעת מומחיות ומותאמות למטופלת באופן אישי. עבור כ- 20% מהמטופלות שלא טופלו ישנו שיפור ספונטני ברמת הכאב. ההפוגה נפוצה יותר בקרב נשים שלא סבלו מכאבים במגע ובאלה שדיווחו על כאב פחות חמור בהתחלה. 

חלק מנשות ואנשי המקצוע יתחילו בטיפולים פחות פולשניים (כמו ייעוץ, פיזיותרפיה לרצפת אגן) ויתקדמו לעבר טיפול פולשני יותר (כמו תרופותאו ניתוחים), בכפוף לתגובה. טיפול רב תחומי, במקביל לטיפול הגינקולוגי, נחשב כגישה הטובה ביותר לטיפול, מכיוון שאישה המתמודדת עם וולוודיניה סובלת לעתים קרובות בהיבט פיזי, רגשי, זוגי ומיני. גישה רב תחומית הינה גישה הוליסטית הרואה את כל הדרכים השונות בהן הוולוודיניה משפיעה על חייה של המטופלת.

הטיפולים המוכרים הינם:

גישה רב תחומית, בה המטופלת הספציפית במרכז

טיפול פיזיותרפי לשיקום וחיזוק רצפת האגן

טיפול כירורגי (vestibulectomy) ב-PVD

טיפול בלייזר קר

טיפול תרופתי פומי בחומרים נוירומודולטורים ( כגון TCAs, SNRIs, או Gabapentin)

פסיכותרפיה, טיפול רגשי, טיפול מיני וכדומה (טיפול פרטני, קבוצתי ו / או זוגי)

משחה למריחה מקומית המכילה תרכובות שונות של חומרים נוירומודלטורים

לידוקאין מקומי להפחתת הכאב לפי הצורך, במיוחד ב- PVD

פרקטיקות המקדמות את בריאות הפות והנרתיק, כגון: הימנעות משטיפת הפות בסבון, הימנעות מתחתוניות, שימוש בתחתוני כותנה 100% וכו'

טיפול אלטרנטיבי כדוגמת דיקור סיני או היפנוזה הנו בעל סיכון מועט, בדרך כלל הוא אינו מבוסס הוכחות אך ניתן לקחת אותו בחשבון בתכנון התכנית הטיפולית

אנו פונות אליכן, רופאות ורופאים:

  • להכיר בכאב של הנשים ולאפשר להן מרחב טיפול מכבד ובטוח בדרך לשיפור איכות חייהן בכל תחומי החיים
  • להכיר בשכיחות המצב הרפואי ולשקף לנשים שהן לא לבד
  • לספק מענה טיפולי תומך והוליסטי לנשים המגיעות עם תלונה על כאב בפות ובנרתיק
  • למצות את הבירור הרפואי, להפנות לרופאות מומחיות, לבדיקות ולטיפולים במידת הצורך
  • להמשיך ללמוד ולהעניק לנשים את הטיפול העדכני והמקיף ביותר שניתן לתת באותה עת
  • להפנות נשים במידת הצורך לאתר שלנו לתמיכה ולקבלת מידע בנושא

באחריות איש ואשת המקצוע ללמוד לעומק את התחום בהתמחות מסודרת או לחלופין להפנות לאיש או אשת מקצוע המומחית לנושא. 

 

המידע בדף זה מוגש כשירות לציבור.

מידע זה אינו מיועד לנשים עבור אבחון עצמי. במידה ואת זקוקה לאבחון, גשי לאשת מקצוע.
  • Stenson AL. Vulvodynia: Diagnosis and Management. Obstetrics and Gynecology Clinics, Volume 44,(2017), Issue 3, 493 – 508.
  • Harlow, B. L., Kunitz, C. et al. Prevalence of symptoms consistent with a diagnosis of vulvodynia: Population-based estimates from 2 geographic regions. American Journal of Obstetrics and Gynecology, (2014).  210(1), 40.e1-40.e8.
  • Bornstein J, Goldstein AT ET AL. 2015 ISSVD, ISSWSH, and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia.  J Sex Med. 2016 Apr;13(4):607-12.
  • Gupta A, Rapkin AJ, Gill Z, et al. Disease-related differences in resting-state networks: a comparison between localized provoked vulvodynia, irritable bowel syndrome, and healthy control subjects. Pain 2015;156(5):809–19.
  • Reed BD, Legocki LJ, Plegue MA, et al. Factors associated with vulvodynia incidence. Obstet Gynecol 2014;123(2 Pt 1):225–31.
  • Huber JD, Pukall CF, Boyer SC, et al. “Just relax”: physicians’ experiences with women who are difficult or impossible to examine gynecologically. J Sex Med 2009;6(3):791–9.
  • Friedrich EG Jr. Vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med 1987;32(2):110–4. 
  • Goetsch MF, Lim JY, Caughey AB. A practical solution for dyspareunia in breast cancer survivors: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2015;33(30): 3394–400.
  • Goldstein AT, Pukall CF, Brown C, et al. Vulvodynia: assessment and treatment. J Sex Med 2016;13(4):572–90.
  • Reed BD, Haefner HK, Sen A, et al. Vulvodynia incidence and remission rates among adult women: a 2-year follow-up study. Obstet Gynecol 2008;112(2 Pt 1):231–7.
דילוג לתוכן